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【摘要】目前，消化内镜微创手术已在临床广泛开展，但并发症风险亦不断增加，为降低并发症的发生，手术医生需对部分微创手术创面进行缝合处理。本文旨在对微创手术创面使用的各种内镜缝合技术进行综述，以供临床参考使用。 【关键词】内镜下微创术;缝合技术;应用进展;综述 随着消化内镜微创技术水平的不断提高和内镜器械的不断更新，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜下全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFTR）、及自然腔道内镜手术（natural orifice translumenal endoscopic surgery， NOTES）等内镜手术逐渐在临床开展和普及，其并发症发生风险亦不断增高，故在内镜微创手术时，医生对手术创面的处理越来越受到重视，从而使内镜下缝合技术不断创新和发展。本文旨在结合陆军军医大学附属第二医院消化内科开展的上述内镜微创手术创面及并发症的处理经验，对目前各种内镜缝合技术进行综述，以供临床参考使用。 一、内镜下金属夹相关缝合术1. 经内镜钳道金属夹直接缝合术（through-the-scope-clip，TTSC）：TTSC是目前内镜下闭合黏膜缺损应用最广泛的技术，适用EMR及ESD较小的创面。日本消化内镜学会指南［1］认为，预防性关闭创面能够降低出血、穿孔等并发症。Ｒitsuno 等［2］研究发现，预防性使用金属夹缝合术后，可促进创面的愈合及缩短愈合时间。对于创面或穿孔直径<1 cm时，是应用TTSC直接缝合的最佳指征，其成功率为98%~99%，随着穿孔直径增大，成功率逐渐下降。操作方法：对齐两侧创面附近的正常黏膜后闭合夹子。缝合顺序一般从远端向近端缝合，亦可从中间向两端缝合。对较大的不能直接缝合的创面，可采用吸引腔内气体的方法，使管腔处于半开放状态，创面自然变小，再采取该方法缝合(图1A~C）。 2. 经内镜钳道线辅助金属夹缝合术 （1）线夹缝合术（stringclip suturing）：在ESD手术时， 常遇到创面较大或手术视野暴露不佳的情况，用金属夹直接缝合操作难度大，故线夹缝合术应运而生［3］。其操作简单、缝合牢固，利用牵引作用可将手术部位变为易操作位置。适用ESD较大及视野暴露欠佳的创面。操作方法:将一根线夹置于创面的远端边缘，插入另1枚金属夹将线固定在边缘的另一侧；拉动线的游离端，收紧缺损的两侧；放置额外的金属夹闭合创面；用静电剪剪断牵引线（图2A~F）。 （2）滑结夹缝合术（slip-knot-clip-suturing，SKCS）：SKCS是利用线绳的滑结环辅助金属夹缝合创面的方法［4］。适用面积较大的创面缝合，其缝合牢固、不受内镜类型限制。操作方法：在体外将线绳打成滑结；将滑结环用夹子固定在创面的近端边缘，插入另1枚夹子将滑结环固定在边缘的另一侧；拉动绳子的自由端，拧紧滑结环，收紧创面两端；放置额外的夹子闭合创面；用静电剪剪断绳子。 （3）环线辅助金属夹缝合术（the loop string-assisted clip closure，LSAC）：LSAC是利用环线圈辅助金属夹缝合创面的方法，适用面积较大的创面缝合［5］。操作方法：用1枚金属夹将一根5 mm的环线圈固定在创面附近的黏膜上；用第2枚夹子抓住环线将其固定在创面的另一侧；利用线圈的拉力，收紧创面两端；放置额外的夹子闭合创面。 （4）线辅助完全缝合术（line-assisted complete closure，LACC）：LACC是利用一条线辅助金属夹缝合创面的方法，适用面积较大的创面缝合［6］。操作方法：将第1枚金属夹夹住线的一端，放置在创面的右侧；第2枚金属夹夹住这条线放置在创面的左侧；第3枚金属夹夹住这条线放置在创面的右侧，靠近第1枚金属夹；第4枚金属夹夹住这条线放置在创面的左侧，靠近第2枚金属夹；拉动绳的另一端收紧创面两端；放置额外金属夹闭合创面。 3.尼龙绳辅助金属夹缝合术:在内镜手术创面的处理中，金属夹直接缝合是应用最广泛的缝合技术，但限于较小的创面或穿孔［7-8］。对较大的创面，金属夹不易同时夹住创面两侧的黏膜，极易导致操作失败。故尼龙圈辅助金属夹缝合技术应运而生。该缝合术有三种方式：加固缝合、荷包缝合及直线式缝合。 （1）尼龙绳加固缝合：利用尼龙绳对金属夹的整体捆绑约束、金属夹之间的相互挤压，避免单个金属夹脱落，导致并发症发生。适用EFTR及ESD穿孔的金属夹夹闭不满意的创面。操作方法：在镜外用异物钳夹住尼龙绳头部，通过活检通道进入创面；张开尼龙绳，以金属夹为支点，使创面上的金属夹聚拢在一起，释放尼龙绳，达到加固作用(图3A~C）。 （2）尼龙绳辅助金属夹荷包缝合术：2003 年由日本学者首次介绍［9］。临床证明该方法对EFTR 、ESD较大创面或穿孔、消化性溃疡出血有显著的效果［10-11］，操作简单、缝合牢固。凌鑫等［12］ 报道了金属夹联合尼龙绳荷包缝合术治疗ESD胃壁缺损，成功率为100%，术后无并发症。操作方法：从内镜活检钳道伸入金属夹，夹紧张开的尼龙绳，将尼龙绳推送器进镜到创面处，保持尼龙绳手柄不动，继续张开尼龙绳；缓慢后退内镜，同时推送尼龙绳，直到尼龙绳完全暴露于视野内；调整金属夹角度，携尼龙圈套至创面远端边缘夹闭固定；继续用金属夹将尼龙绳夹持固定在创面其余边缘；慢慢收紧手柄，并将倾倒的金属夹扶正；提拉尼龙绳，收紧闭合创面；检查创面，必要时追加金属夹完全闭合创面(图4A~C）。 （3）金属夹联合尼龙绳直线式缝合术：此方法类似于外科手术的∞字缝合，也称∞字缝合术。适用EFTR或ESD较小创面的缝合。钟芸诗等［11］研究表明，金属夹联合尼龙绳直线式缝合是一种安全、有效的修补胃壁缺损的方法。操作方法：通过双钳道内镜插入尼龙绳及第1枚金属夹；调整尼龙绳和金属夹至合适角度，利用第1枚金属夹夹持尼龙绳远端，尽量以垂直角度顶住创面远侧边缘夹闭固定；插入第2枚钛夹，将近端尼龙绳夹持固定在创面近侧边缘；收拢尼龙绳，收紧创面的远及近侧边缘；重复以上步骤，将创面完全闭合。 二、内镜缝合装置内镜缝合装置最早由英国Paul Swain等［13］提出。至今已研发了几种内镜缝合装置，包括Endochin 、Eagle Claw等。目前上市的缝合装置有 EsophyX（Endogastric Solutions公司，美国）和OverStitch（Apollo Endosurgery 公司，美国）缝合装置。 1.OverStitch缝合装置:由ApolloEndosurgery公司研制的一种弯针缝合装置，安装在双通道内镜上，允许全厚度放置永久或可吸收缝合线。由控制手柄、针帽系统和固定交换臂组成。相比金属夹缝合困难，但可闭合更大的缺损。该方法能实现组织的全层、连续和间断缝合。现已用于ESD 穿孔缝合［14］、消化道瘘管闭合［15］、POEM隧道开口关闭［16-17］及胃旁路术后内镜下胃减容［18-19］等内镜治疗。朱俊宇等［20］回顾性分析了应用OverStitch缝合装置修补EFTR后消化道缺损的临床资料，发现较金属夹修补法优势明显。Sharaiha等［21］和Bartell等［22］报告了使用内镜缝合治疗穿孔的临床成功率为93%和98%。操作方法：将装置置于双钳道内镜头端，将持针器上的针帽靠近组织远侧边缘并穿过；用固定交换臂夹住针帽，使针帽与持针器分离；将持针器弯向固定交换臂，重新嵌合针帽，在组织近侧边缘重复上述步骤；按下控制手柄上的蓝色按钮，松开固定交换臂中的针帽，换上固定器，经内镜靠近创面，收拢拉紧缝线，使边缘贴靠；释放固定器，完成一次缝合［21］。 2.EsophyX缝合装置:专用于胃底折叠缝合。操作方法：将器械套在内镜外侧，使用“Z-line”吸取组织后逐个施放“T”型杆，将胃底环绕食管270度进行2~3 cm 的折叠缝合。 三、耙状金属夹缝合系统（over-the-scope clip，OTSC）2008 年德国Ovesco Endoscopy AG公司研发的一种全厚度缝合装置，由治疗帽、固定夹、手轮和取线器构成。它具有12 mm 的翼展，可咬合更多组织，能有效闭合直径在3 cm以下的穿孔，能有效止血或封堵消化道瘘［23-28］。Penxue 等［25］对33例患者行OTSC治疗研究表明技术成功率为96.97%，临床成功率为93.94%，未出现并发症。在炎症、坏死或纤维化边缘的病例中，OTSC成功率会降低。安全性方面，OTSC的并发症发生率为1.7%，严重并发症发生率为0.59%［29］。操作方法：将耙状夹预先张开嵌于外盖上，外盖套在内镜镜头外侧；根据缺损情况使用简单抽吸或辅助钳（双臂抓取钳和内镜锚）抓持组织；旋转手柄转轮，通过手柄操控牵引线牵拉套管，使套管回缩，释放金属夹，达到缺损关闭(图5A~C）。 四、其他缝合方法1. 网膜补片缝合术:“网膜修补术”最初是用于闭合十二指肠溃疡穿孔。随着内镜EFTR手术广泛开展，当穿孔过大，金属夹或OTSC等难以缝合时，内镜网膜缝合技术应运而生。在某些穿孔病例中，网膜封堵术可作为手术的替代方法［30］，能增加缝合牢固性，降低并发症。郭花等［31］报道穿孔直径>2.5 cm，采用内镜网膜补片缝合，均无并发症发生。刘靖正等［32］应用金属夹联合网膜封闭胃壁缺损，取得很好效果。操作方法：以负压持续吸引胃内空气直至胃壁外的网膜组织覆盖穿孔部位，再用金属夹等修补胃缺损(图6A~D）。 2.食管支架缝合术:研究表明食管全覆膜自膨胀金属支架（fully covered metallic self-expanding esophageal stent，FCSEMS）是治疗某些食管良恶性病变有效方法［33-34］。故对食管狭窄、穿孔、瘘管等食管病变，采用该方法可改善患者症状及预后(图6A~C）。 3.异物钳联合尼龙绳缝合术:复旦大学中山医院报道了异物钳联合尼龙绳缝合术方法［35］，适用创面或穿孔较小的ESD或EFTR。操作方法：使用双钳道内镜，一个钳道进入异物钳，一个进入尼龙绳，异物钳从尼龙绳穿过；利用异物钳张开角度较大的优势，夹闭创面的两侧后轻提上拉；将尼龙绳套住创面的根部，收紧尼龙绳，将创面基底部捆绑，实现缺损的缝合。 4.内镜下手缝合术（endoscopic hand-suturing，EHS）:EHS被定义为内镜下连续缝合，是更可靠、非尺寸限制的全层缝合方法［36］。利用针、缝线与持针器，在内镜下对ESD等创面进行连续缝合，使缺损闭合更牢固。Osamu等［37］研究表明，EHS是一种安全可行的内镜缝合方法。操作方法：从缺损的远端开始，将缝合线固定在尾部；用持针器抓住并拉动针头或缝线，使缝线绷紧以线性方式连续缝合；剪断剩余缝线，完成操作。 5.生物可吸收制剂封堵缝合术:聚乙醇酸（PGA）片和纤维蛋白胶是外科手术中常用的材料，现已用于内镜手术中［38-39］，防止术后出血、穿孔及闭合消化道瘘等［40-42］。Yoshiko等［43］对消化道及气管瘘患者回顾性研究显示该方法闭合成功率为70%。操作方法：将PGA片切取约10mm×10 mm或更大的片，用活检钳夹持，经内镜送至瘘管部位；闭合活检钳将它们塞入瘘管（若瘘较大，将PGA片贴在瘘管壁上）；在病损部位被PGA片覆盖后，用喷雾管将纤维蛋白胶涂抹到PGA片上。 6.穆钛合金封堵器缝合术:Occlutech封堵器是由穆钛合金网制成的自膨式双伞型装置，利用其超弹特性可使封堵器压缩入导管中自由通过内镜通道，释放后，可恢复原有尺寸，强大的夹持力使其牢固的固定在消化道管壁。Perretta等［44］曾报道Occlutech封堵器关闭胃手术切口的活体动物实验，效果良好，未出现并发症。 五、结语综上所述，内镜缝合术是一种安全有效的微创缝合方法，可以在所有厚度的消化道缺损处获得闭合，其成功率高、并发症低，是值得临床推广的微创技术方法。 参考文献（略）李建军，樊超强，柏健鹰.内镜缝合技术在临床中的应用进展［J/CD］.中华胃肠内镜电子杂志，2021，8（2）: 80-85. 来源 ： 中华胃肠内镜电子杂志

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